Generalidades Infiltraciones en el tratamiento del dolor de espalda

Se utilizan con finalidad diagnóstica y terapéutica. Con finalidad diagnóstica cuando queremos confirmar que es el nervio bloqueado el responsable de la transmisión del dolor y que la nocicepción contribuye al dolor que manifiesta el paciente. Si se utilizan con fines terapéuticos debemos diferenciar si buscamos un tratamiento etiológico o sintomático. Se han querido utilizar con finalidad pronóstica en el dolor lumbar para predecir el resultado de la cirugía.

Para los bloqueos diagnósticos se utilizan los anestésicos locales (a.l.) y para los terapéuticos, una mezcla de a.l. y antinflamatorios, generalmente corticosteroides. También con otras substancias como los opioides, ketamina o clonidina para potenciar la analgesia.

El éxito del bloqueo está en función de que se alcance la estructura diana, para lo cual es necesario un conocimiento anatómico y un material adecuado. No todos los fallos son imputables a una técnica deficiente, puesto que existen vías nociceptivas alternativas y células ganglionares ectópicas.

Los bloqueos de puntos gatillo están indicados en el síndrome miofascial. De etiología desconocida, se ha encontrado una sobrecarga muscular que se manifiesta en los puntos gatillo o zonas hiperirritables localizadas en el interior de bandas musculares con rigidez, disminución del rango de movimiento y dolor referido. La infiltración se hacía con a.l. y no tenían mejores resultados que la aplicación en dichos puntos de spray frío. Actualmente se utiliza la toxina botulínica, (Wheeler 1998) cuya inyección se hace bajo control con TAC o amplificador de imágenes, para localizar el músculo afectado y orientar correctamente la aguja. Tras la inyección se debe seguir un programa intensivo de fisioterapia. La toxina botulínica ha demostrado mejores resultados que el placebo (Foster 2001).

En la lumbalgia mecánica por patología facetaria están indicadas las infiltraciones periarticulares, intrarticulares o del ramo posterior del nervio raquídeo. En los casos crónicos, cuando con el bloqueo se ha obtenido alivio, pero de corta duración, se indica la neurotomía por radiofrecuencia

El bloqueo periarticular es menos selectivo, pero se puede realizar en la propia consulta. Los tejidos circundantes inervados también por el ramo medial, juegan un papel importante como generadores de dolor y podrían considerarse estructuras diana. Identificado el punto doloroso mediante el Signo del arco , la articulación se localiza a 2-3 cm de la línea media y a unos 4 cm de profundidad, (fig 1). A este nivel, se inyectan unos 2-3 cc de la mezcla de a.l. y corticoide. Se aconseja la infiltración bilateral a nivel del segmento móvil afectado y un promedio de dos infiltraciones en un intervalo de una semana a diez días.

El bloqueo intrarticular requiere amplificador de imágenes. Previa artrografía se inyecta 1,5 ml de una mezcla de a.l. más corticoide. En las articulaciones artrósicas resulta difícil, por lo que es poco utilizado.

El bloqueo del ramo medial del ramo posterior o del mismo ramo posterior para la articulación L5-S1 es de fácil realización. Hay que buscar el punto de referencia óseo en la base de la apófisis transversa en la unión del proceso articular superior. Se bloquea la rama medial de un mismo nivel y de un nivel superior. Se consideran buenos resultados cuando hay un alivio superior a un 50%. Dreyfuss (Dreyfuss 2000) refiere porcentajes de alivio del dolor de un 60% alcanzando un 90% en algunos pacientes. En nuestra experiencia, el 80% de los pacientes obtuvieron buenos resultados inmediatos valorados en un período de tres meses (Miralles 1996). No está aceptado su papel de bloqueo pronóstico para predecir el resultado de la cirugía de fusión vertebral (Esses 1993). Si el resultado es bueno pero de corta duración, se indica la termocoagulación por radiofrecuencia (fig 2).

La infiltración de la articulación sacroilíaca tiene valor diagnóstico y terapéutico cuando es ésta la causa de dolor lumbar. Lo importante es saber si la patología de dicha articulación es la causa de la lumbalgia que vamos a tratar, que raras veces se presentará como lumbalgia aguda. Schwarzer reprodujo el dolor en 17 de 43 pacientes, con clínica de síndrome sacroilíaco con alivio importante después de la inyección de anestésico local (Schwarzer 1995).

Cuando el dolor es de tipo radicular, el paciente puede beneficiarse de dos tipos de bloqueo: el epidural y el radicular selectivo (Cid 2001) con anestésicos locales (lidocaína, bupivacaína, ropivacaína) y corticosteroides (metilprednisolona, triamcinolona). La radiculopatía no siempre es debida a una compresión de una hernia discal y por tanto tributaria de cirugía. Existe una reacción inflamatoria a nivel de las raíces nerviosas y del nervio sinuvertebral secundaria a la propia irritación mecánica y a las substancias procedentes del núcleo tras el desgarro del anillo fibroso del disco. Si además hay compresión, el factor mecánico causa lesión vascular con dilatación venosa y formación de trombos. La isquemia del tejido causa fibrosis perineural e intraneural existiendo cambios estructurales en las raíces comprimidas (Rull 2001).

La inyección in situ de farmacos antinflamatorios potentes tiene un claro objetivo terapéutico de obtener la curación, evitando la fibrosis.

Es una técnica de la que se ha hecho un amplio uso y abuso . Nelson inició la controversia (Nelson 1993), lo que motivó una reunión de expertos en Australia (National Health, Canberra 1994) y la llamada de atención de Bogduk (Bogduk 1995) sobre la necesidad de estudios bien diseñados para darle evidencia científica.

Koes (Koes 1995) revisa 12 ensayos clínicos randomizados que evaluan la eficacia de los esteroides epidurales encontrando que los beneficios son de corta duración y no están indicados en el dolor crónico de espalda no irradiado. Spaccarelli (Spaccarelli 1996) encuentra efectos positivos a corto plazo. Carette (Carette 1997) encuentra mejoría a corto plazo en pacientes con dolor radicular por hernia discal y en relación a un grupo control no encuentra reducción en las indicaciones quirúrgicas. En nuestra experiencia los mejores resultados se encuentran en el dolor radicular con el diagnóstico de hernia discal, en pacientes de menos de 45 años y en cuadros agudos (Rull 1996). En un metaanálisis realizado por Watts (Watts 1995) concluye que los corticoides son efectivos en el tratamiento del dolor radicular lumbosacro, independientemente que la inyección se realice por vía caudal o epidural lumbar. Abram (Abram 2001) considera factores predictivos de buen resultado el dolor radicular y considera necesario limitar el número de infiltraciones. Factores asociados a malos resultados son: tabaco, desempleo, bajo nivel de educación, dolor de larga evolución, dolor contínuo, alteración del sueño, dolor no radicular y extremos valores en las escalas psicológicas (Hopwood 1993). Es una técnica no exenta de riesgos, aunque las complicaciones graves son pocas y suelen ir asociadas a un defecto técnico o a un excesivo número de inyecciones (Abram 1996).

El bloqueo radicular selectivo coloca la medicación antinflamatoria en la raiz responsable de la patología. Se produce un bloqueo peridural limitado por la membrana epiradicular. Si se inyecta por fuera de esta membrana, el anestésico difunde de forma más difusa al espacio epidural, limitando el valor diagnóstico (Kinard 1996). Se ha utilizado más con finalidad diagnóstica que terapéutica. Según North (North 1996) tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 21%. La respuesta negativa al bloqueo podría predecir el fracaso de la cirugía.

En el dolor crónico de origen discal, una vez localizado el disco responsable del dolor mediante discografía, estarían indiacadas las técnicas de anuloplastia intradiscal por radiofrecuencia (Van Kleef 1996,Troussier 1995). Otras técnicas de radiofrecuencia son las del ganglio de la raíz L2 basados en los estudios de Nakamura (Nakamura 1996) que indican que la información sensitiva de la parte posterior de los discos lumbares inferiores se integra a nivel de L2. Sería útil demostrar la validez de estas técnicas en grupos homogéneos de pacientes, siendo estrictos en los criterios de inclusión y exclusión (Geurts 2001). La radiofrecuencia pulsátil, que no es destructiva, amplia las posibilidades y ofrece una mayor seguridad al evitar las consecuencias de la desaferentización.

Las técnicas de infusión continua peridural de substancias analgésicas estarían indicadas en pacientes crónicos que no responden a tratamiento consevador, en períodos cortos para facilitar la fisioterapia. Se utilizan a.l. a bajas concentraciones para proporcionar analgesia sin bloqueo motor añadiendo opiodes o clonidina (Cid 2001,Aldrete 1997).

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