Generalidades Tratamiento Conservador

Siguen siendo válidas las directrices dadas por los expertos reunidos en Quebec (Spitzer, 1987) (Tabla 1). En relación al reposo hay evidencia nivel 1 de que el reposo prolongado no es efectivo (Wilkinson 1995,Malmivaara 1995). Se aconsejan períodos de reposo entre dos días y una semana permitiendo, si se toleran, las actividades de higiene y alimentación fuera de la cama. El reposo en cama prolongado es contraproducente (Rosomoff 1999) por producir atrofia muscular, pérdida de masa mineral, tromboembolismo y según la edad, descompensación cardiopulmonar.

La medicación analgésica y coadyuvante es, junto con el reposo, el tratamiento prescrito con mayor frecuencia. Su objetivo es tratar el dolor, la inflamación y el espasmo muscular. Los AINES son más efectivos que el placebo en pacientes con dolor lumbar agudo de tipo articular, pero no en el radicular. Existe moderada evidencia de que sean efectivos en el dolor lumbar crónico y fuerte evidencia (nivel 1) de que todos los tipos de AINES son igual de efectivos (Tulder 1997,Tulder 2000). Hay que tener en cuenta los efectos secundarios, principalmente a nivel gastrointestinal y renal, la edad del paciente y la duración del tratamiento. La elección del AINE debe individualizarse en función de su eficacia, seguridad y coste. Los derivados del ácido propiónico se asocian a una menor incidencia de alteraciones gastrointestinales (ibuprofeno, dosis de 400- 800 mg cada 4-6 horas; ketoprofeno, 50 mg/6h). Existe variabilidad en la respuesta individual de los pacientes sin que se conozcan las razones (Florez 1993,Bosch 2002). Hay que tener en cuenta la farmacocinética del principio activo y la forma galénica empleada. Las formas retard mejoran el cumplimiento al permitir la toma una o dos veces al día. La cubierta entérica y los supositorios disminuyen la irritación directa sobre la mucosa gastrointestinal, pero no hay que olvidar que el principal daño gastrointestinal se produce por vía sistémica. Las formas dispersables son útiles para las personas con dificultades al tragar. Las formas flas son de efecto más rápido por alcanzar antes los niveles plasmáticos al saltarse el primer paso hepático.

Los inhibidores específicos de la COX –2 ofrecen la perspectiva de una mejor tolerancia y seguridad digestiva (Montero 2000). Hay que tener en cuenta que la COX- 2 está presente de forma constitutiva a nivel renal, por lo que puede aumentar la toxicidad a este nivel.. Las complicaciones cardiovasculares que han presentado los tratamiento crónicos con inhibidores selectivos de la COX-2 obligan a hacer un balance entre riesgo cardiovascular y beneficio digestivo, principalmente en pacientes hipertensos y cardiopatas.

No hay estudios que avalen el uso de corticoides por vía oral o intramuscular.

El paracetamol no tiene efectos antinflamatorios, pero es un analgésico seguro para casos de dolor leve-moderado. Debe usarse a dosis correctas (de 500 mg a 1 gr/6 horas) y se utiliza tanto en el dolor agudo como crónico, sólo o en combinación con codeína (30 mg/6horas). Sus efectos secundarios son raros: anemia hemolítica, pancitopenia y necrosis hepática si se sobredosifica (a partir de 10 g, y a partir de 6 g en el paciente alcohólico) (Sanz Rodrigo 1999).

Los relajantes musculares están indicados en casos agudos y por períodos cortos (Tulder 1997), siendo igual la efectividad de los distintos tipos de relajantes. Su uso en casos crónicos conlleva la aparición de efectos secundarios (somnolencia, sedación) sin aportar ningún beneficio. Sólo hay un estudio controlado (Arbus 1990) que demuestra que el tetrazepam obtiene mejores resultados en casos de dolor lumbar crónico. Los antidepresivos se utilizan como coadyuvantes en el tratamiento del dolor por su efecto bloqueante sobre la recaptación de la noradrenalina y serotonina. No hay evidencia científica suficiente para indicarlos en los casos de dolor lumbar crónico (Tulder 1997). Muchos estudios no son lo suficientemente válidos, ya que debido a los efectos colaterales existe un porcentaje importante de abandono del tratamiento. Estarían indicados en el dolor neuropático (radicular), potenciando el efecto de otros analgésicos y mejorando el insomnio (Atkinson 1999).

Los antiepilépticos (clonazepam, gabapentina, topiramato) como fármacos estabilizadores de membrana, asociados a los antidepresivos, como tratamiento del dolor neuropático postlaminectomía (Bensignor 1995).

Los opioides son una opción razonable siempre que el dolor supere el techo terapéutico de otros recursos analgésicos. En el dolor lumbar agudo no parecen ser más efectivos que otros analgésicos (Rosomoff 1999). Cuando se indiquen como tratamiento del dolor lumbar crónico es importante la selección cuidadosa del paciente, la del opioide y la vía de administración, respetando las directrices recomendadas para la indicación de opioides en el dolor crónico no oncológico (Portenoy 1996,Santacana 1998). Jamison (1998) en 36 pacientes encuentra que el tratamiento con opioides alivia el dolor y mejora el humor, pero tienen poco efecto sobre la actividad y el sueño, siendo un tratamiento paliativo y sin beneficio a largo plazo. Los opioides por vía transdermica (buprenorfina, fentanilo) son una alternativa útil a la vía oral cuando están indicados los opioides.

Medidas física y fisioterapéuticas.- No hay evidencia científica para indicar la tracción en el dolor lumbar agudo o crónico. Puede obtener beneficio por efecto decontracturante muscular y analgésico por estimulación de los mecanoreceptores. La manipulación obtiene resultados contradictorios en diversos estudios y puede producir complicaciones graves si no se seleccionan los pacientes. Las ortesis tienen indicaciones muy concretas por sus efectos biomecánicos. Algunos autores creen que es útil temporalmente el corsé lumbosacro, en algunos pacientes, para ayudar a que tengan más movilidad (Braddom 199) . En una revisión reciente no se encontró mayor efectividad a los soportes lumbares siendo necesarios estudios aleatorios de alta calidad (Tulder, rev Cochrane 2002) para comprobar su eficacia. Las ortesis deben usarse temporalmente hasta que se haya conseguido un buen tono de la musculatura abdominal, dorsal y la reduccción de peso. En la cervicobraquialgia crónica el collarín parece tener la misma efectividad que la fisioterapia y la cirugía a los 12 meses, pero supone un riesgo por la disminución de la información propioceptiva (Persson 1997). La acupuntura no es superior al placebo o a la acupuntura simulada (Tulder 2000). El TENS es ampliamente usado por su inocuidad, pero no hay evidencia de su beneficio en el dolor lumbar crónico. Las características de la corriente en frecuencia e intensidad, el lugar de aplicación y la duración pueden tener importancia en los resultados (Milne 2002). La cinesiterapia no es más efectiva que otros tratamientos conservadores en la fase aguda en la que solo estarían indicadas las contracciones isométricas de los grupos abdominales. Sí es eficaz en el dolor lumbar crónico, pero los resultados son contradictorios en cuanto al tipo de ejercicios. Se suelen entrenar específicamente los músculos que rodean la columna que son los que proporcionan estabilidad dinámica y control segmentario. Debe estar dirigida por un fisioterapeuta. La termoterapia y electroterapia se utilizan por su efecto analgésico especialmente en el dolor lumbar agudo, pero no hay evidencia de su eficacia. Tampoco se ha demostrado el efecto del masaje , como terapia única, en el dolor lumbar no específico. Las técnicas de neuroreflexoterapia han demostrado su eficacia para mejorar el dolor y la limitación de la actividad diaria en pacientes con lumbalgia crónica en los que la medicación no es efectiva (Gestoso 2001).

El tratamiento conductual parece ser un tratamiento eficaz para los pacientes con dolor lumbar crónico, pero todavía no se sabe qué tipo de pacientes obtienen el mayor beneficio con qué tipo de terapia conductual (Tulder 2002). En pacientes muy discapacitados son necesarias intervenciones multidisciplinares (Mayer 1999) en Centros Multidisciplinares de Dolor Crónico (Rull 2004, Collado Cruz 2001, Guzmán 2002)

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