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Sociedad española del dolor (SED)

Generalidades Prevención Introducción

 

La prevención del dolor lumbar es uno de los pilares fundamentales de su tratamiento, con el fin de disminuir sus graves repercusiones socieoeconómicas. Como consecuencia de la elevada incidencia de la patología lumbar, se han introducido programas de prevención en el ámbito laboral como una tentativa de disminuir su incidencia y a la vez, disminuir el absentismo y los costes económicos subsecuentes. Además de la adaptación ergonómica del puesto de trabajo, estos programas de prevención incluyen la educación del individuo para ayudarle a conocer su problema, manejarlo y evitarlo. Dentro de los programas de prevención del dolor lumbar el más extensamente utilizado, con todas sus variantes, es la Escuela de Columna iniciada en Suecia en 1969. Aunque su uso es relativamente reciente, la gran preocupación ha sido siempre su efectividad real para cambiar los hábitos posturales y de vida de los individuos.

La Escuela de columna (EC) es pues un programa de prevención de la patología raquídea que consiste en clases teórico-prácticas que tienen como objetivo dar información adecuada sobre el uso correcto de la columna, concienciando al individuo de la importancia de mantener la columna sana, evitando la aparición de dicha patología o ayudar a manejarla.

El objetivo de la EC abarca dos niveles: la Prevención Primaria y Secundaria. La Prevención Primaria va dirigida a sujetos sanos (Phelip 1991) donde los ámbitos de actuación más significativos son el escolar, deportivo, laboral y actividades cotidianas. La Prevención Secundaria va dirigida a pacientes con patología raquídea con finalidad terapéutica y de reinserción laboral precoz, evitando además las recaídas.

Se sabe que los profesionales sanitarios pueden influenciar en el estado de salud del paciente no solo realizando un tratamiento eficaz de la disfunción músculo-esquelética sino también proporcionando recomendaciones específicas (como la realización de ejercicio físico regular) para promover su estado de salud. Pero deberíamos tener en cuenta como se da esta educación, cuándo y a quién va dirigida, pues un mal enfoque de la misma puede disminuir su eficacia quedando meramente en una simple información que satisface al paciente pero no logra cambiar sus hábitos (Kerssens 1999).

Cabe destacar que la EC es de carácter docente y no asistencial. No sustituye a los tratamientos médicos o fisioterapéuticos habituales, sino que los complementa con un objetivo preventivo y rehabilitador (Peña 1997).

Los componentes de los programas de prevención son diversos. En general están formados por personal especializado en el tratamiento del dolor lumbar y entre otros acostumbran a incluir traumatólogos, médicos de medicina del dolor, fisioterapeutas, psicólogos, etc.

La primera fue la Escuela Sueca . La EC se inició en Suecia, en 1969, por la fisioterapeuta Marianne Zachrisson Forsell en el Hospital Dandryd, cerca de Estocolmo (Zachrisson Forsell 1980, 1981). Basada en las teorías biomecánicas de Nachemsson enseña la fisiología del raquis a fin de que el paciente pueda controlar las incidencias mecánicas a las que se debe enfrentar cada día. Introduce conceptos de ergonomía. Las clases se desarrollan durante cuatro sesiones en dos semanas. Van dirigidas a grupos de 6-8 pacientes. La formación impartida consiguió disminuir el absentismo laboral y fue percibida como satisfactoria por quienes la recibieron .

Posteriormente encontramos la Escuela Canadiense . Introducida en 1974 por Hall, está dirigida esencialmente a pacientes crónicos e introduce el abordaje psicológico del problema (may 1980, 1983). Las clases se organizan en 5 sesiones de 30 minutos cada una. Se dan a grupos de 15-20 pacientes e intervienen además del fisioterapeuta un cirujano ortopédico un psiquiatra y un psicólogo. Se explica la repercusión del dolor crónico en el plano afectivo y de relación introduciendo técnicas de relajación en la última sesión. Tiene como objetivo cambiar la actitud del paciente enseñándole a hacer frente a su problema. A los seis meses, se organiza una sesión de evaluación. Este planteo tuvo mucho éxito, calculándose en 1600 pacientes/año la participación.

Solo dos años más tarde se inicia la Escuela Californiana . Introducida en Estados Unidos en 1976 por White y Mattmiller (Mattmiller 1980). La novedad de esta escuela es la introducción de una serie de pruebas para evaluar el nivel de incapacidad del paciente, hacer un diagnóstico y planificar un programa terapéutico. El número de pacientes se reduce a cuatro, agrupados según criterios clínicos. Las clases se organizan en tres sesiones semanales de 90 minutos cada una, con una cuarta clase un mes mas tarde. Empieza por el estudio del paciente y su actuación frente a situaciones de conflicto en relación con el raquis. En la segunda y tercera clase se dan enseñanzas teóricas y prácticas con ejercicios de coordinación, ejercicios para proteger la espalda en el trabajo, deportes etc.

Y en Europa encontramos las Escuelas Europeas . Iniciadas en los países escandinavos, como hemos comentado anteriormente, pronto se divulgaron en Gran Bretaña y Francia. En gran Bretaña la más conocida es la del Nuffield Orthopaedic Center, Oxford. Insisten en los conceptos ergonómicos ya que su objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente. En Francia la primera EC se creó en 1980, en el Hospital Henri-Mondor. En Bélgica en la clínica Universitaria Saint-Luc de Bruselas.

En España se ha introducido el concepto de EC surgiendo programas formativos en el ámbito de prevención primaria, programas con finalidad terapéutica en grupos laborales determinados y programas de formación y divulgación (Rull 1996).

Los objetivos marcados por la Escuela Española de la Espalda (EEDE) son los de impartir conocimientos sobre anatomía y fisiología raquídea a los alumnos, así como conseguir que apliquen las normas de higiene postural a sus actividades cotidianas y conozcan los criterios de fortalecimiento de la musculatura abdominal y paravertebral. Además se intenta prevenir la aparición del dolor de espalda en los sanos, incrementar la autonomía y actividad de los enfermos y mejorar la capacidad de trabajo de sanos y enfermos, disminuyendo a la vez el riesgo de padecer problemas de la columna vertebral (Peña A 1997, Hueso R 1997). Va dirigida a pacientes sintomáticas y asintomáticos a través de tres clases de 45 minutos prácticas, con un máximo de 10 alumnos.

De escuelas de columna hay varias, pero todas ellas tienen como metas la disminución del dolor, la disminución de la actitud negativa ante el dolor lumbar y un aumento de la funcionalidad a través de la modificación de la percepción y la actitud para que los pacientes se vean como el principal agente para retornar a su actividad normal. Las diferencias son el método utilizado en cada escuela (Fisck 1983,White 1991).

La metodología más aceptada es la que agrupa los conocimientos en cuatro sesiones donde se desarrolla el contenido teórico-práctico. La primera sesión es de anatomía y biomecánica, después se aborda la etiología del dolor, la higiene postural y finaliza con una sesión práctica de ejercicios. La descripción se hace en términos generales, con lenguaje coloquial adaptado al auditorio.

Teniendo en cuenta que las situaciones más frecuentes en que se puede dar una lesión de la columna son las cargas excesivas, movimientos inesperados y cargas asimétricas, son hacia estos tres factores sobre los que se incide principalmente en estas clases de prevención(White 1991, Stobbe 1996). El enfoque práctico, tanto del contenido (evocando situaciones habituales para el individuo) como realizando ellos mismos la corrección postural, es fundamental para intentar conseguir el cambio de actitudes .

La estructura más común es la siguiente:

1ª sesión.- Anatomía y Biomecánica: Se trata de dar la información correcta y personalizada de como funciona nuestra columna, el porqué se produce el desgaste y el dolor y como se puede evitar.

Se explican las funciones de la columna vertebral, se dan nociones de anatomía y nociones de biomecánica como la función de la presión intrabdominal y la relación que existe entre la columna y los músculos abdominales. Intentamos explicar que a pesar de existir una patología de raquis que quizás no tenga mejoría, con nuestras posturas habituales podemos empeorar el cuadro clínico y acelerar el proceso patológico.

2ª sesión.- Etiología del dolor: Se incide nuevamente en el origen del dolor y se establecen las bases para poder entender la higiene postural. Se enseñan y ensayan los mecanismos corporales de protección de la columna.

3ª sesión.- Higiene postural: Se enseñan y ensayan las medidas ergonómicas que están basadas en tres principios fundamentales: mantener la espalda en reposo el mayor tiempo posible, evitar posiciones extremas de la columna y reducir las cargas.

Se analizan y comentan las posturas incorrectas, tanto en bipedestación, en sedestación como en reposo y se enseñan las posturas neutras (las que menos comprometen el disco ya degenerado cuando estamos en una determinada postura). Es importante practicar dichas posturas para que cada individuo experimente en su propio cuerpo cuáles son las posturas más adecuadas y cuáles son la perjudiciales.

De la postura de pie se incide sobretodo en la forma estática y prolongada que se adquiere durante el trabajo y en otras funciones cotidianas y se proponen soluciones fácilmente asumibles, como elevar ligeramente una pierna y apoyarla encima de algún objeto, para disminuir la lordosis lumbar y descansar así esta zona.

En sedestación se comenta la postura más adecuada durante el trabajo y las sillas más recomendables. Es imporatne mantener siempre un ángulo recto en articulaciones de cadera y rodillas, con los pies apoyados en el suelo o reposapiés, zona lumbar apoyada, con el respaldo que alcance los hombros pero que no sea envolvente. Es prefereible disponer de reposabrazos, para descargar las tensiones de la zona cervical y cintura escapular.

También se comenta la postura a adoptar al conducir y en reposo. Al igual que en el asiento de trabajo, el del conductor se debe adaptar al máximo a las necesidades de cada individuo, teniendo en cuenta las dimensiones corporales particulres. Para el reposo lo importante es encontrar aquella postura correcta sin perder el confort y permitir el descanso. Si es preciso, modificaremos el sofá con almohadas hasta conseguir mantener una postura cómoda con la espalda recta y bien apoyada.

Se analizan tareas cotidianas, comparando siempre lo que se hace normalmente y como se debería hacer para no perjudicar la columna. Como agacharnos y levantarnos y también el correcto manejo y transporte de las cargas. Mantener la esplada siempre recta, evitar giros, repartir las cargas homogéneamente, no doblar la columna, flexionar las rodillas y aproximar el peso al cuerpo son algunos de los ítems que seguimos.

También se incide en los cambios a realizar en nuestro entorno que estén en nuestras manos, como los que se pueden realizar en casa. Aquí sugerimos, por ejemplo, el uso de mangos largos para escobas y fregonas, el tipo de colchón y almohada a utilizar, el tipo de silla que deberían utilizar los miembros de la familia que estudian o leen muchas horas seguidas, la distribución de espacios de uso habitual, etc.

Se trata de lograr que cada individuo empiece a tomar conciencia de su propia actitud.

Al final de estos tres bloques el individuo debe haber asumido que el "cuidado de su espalda es su responsabilidad".

4ª sesión.- Ejercicios: Son clases teórico-prácticas que buscan la concienciación de la postura y su corrección. Además se explican una serie de ejercicios adaptados a las necesidades específicas.

Si se trata de un grupo puramente con fines preventivos los ejercicios serán generales, e incluirán ejercicios de potenciación de la musculatura abdominal, de las EEII, ejercicios de recolocación del raquis y respiratorios así como estiramientos. En muchos casos se enseñan ejercicios de corta realización y muy simples para ser realizados durante la actividad laboral en las pausas pautadas de 5 minutos cada determinado tiempo.

También se señalan unos cuantos ejercicios que se realizan generalmente y son incorrectos.

Se remarca el hecho que es más eficaz un solo ejercicio bien hecho que veinte incorrectos, lo que refuerza la necesidad de un buen entrenamiento supervisado.

En otros casos, la pauta de ejercicios será más terapéutica, cuando se trate de grupos de pacientes con una determinada patología, con lo que dichos ejercicios se adaptaran a cada situación y a cada individuo. Por este motivo, este tipo de sesiones debería ser más reducidas en cuanto a número de asistentes y éstos estar completamente motivados.

En la EC se precisa que el paciente entienda el mensaje que se le transmite y esté motivado para cambiar sus hábitos posturales. Ello nos llevará a una mejora en la percepción afectiva y sensorial del dolor, no solo debido a una mejora física sino también debido a otras razones como el hecho de encontrarse con un grupo con la misma problemática, a la participación activa en su tratamiento mediante cambios en los hábitos posturales y a la concienciación postural (Bonaiuti 1996). Para ello será fundamental que el educador

 

 

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