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Sociedad española del dolor (SED)

Generalidades Efectividad de la Escuela de Columna

 

Valorar la efectividad de los programas de prevención de la patología raquídea o Escuela de Columna es una hazaña difícil, incluso hoy en día. Expondremos a continuación una serie de datos que nos pueden ayudar a valorar dicha efectividad pero, ante todo, debemos tener en cuenta que la EC de forma aislada, sin todos los otros factores ergonómicos, no será eficaz.

Estudios hechos en Suecia, afirman que es más efectiva como prevención y tratamiento en los casos agudos que en los crónicos, en los que se aprecia un efecto beneficioso inmediato pero que disminuye a largo plazo. La EC tendría una repercusión más importante a largo plazo en la actitud del paciente que sobre la manifestación del dolor mejorando su satisfacción personal (Cherkin 1998).

La detección precoz del cuadro agudo ayuda a la diminución de la cronicidad del problema. Por este motivo se intenta promover los programas de prevención desde el inicio de la patología, siendo el mejor ámbito de aplicación Atención Primaria (Torre Beldorrain 1998)

Versloot y col (Versloot 1992) demuestra que la EC disminuye la duración del absentismo laboral pero no su incidencia. La educación de los trabajadores permite la disminución de la cronicidad del dolor lumbar, disminución del número de quejas y mejora de las técnicas de transporte y manejo de cargas (Van Tulder 2000).

Otros autores como McElligot (Mc Elligot 1989) demuestran los beneficios de un programa de recuperación que incluya educación y tratamiento fisioterapéutico inmediato lo que disminuye el número de días de baja y la discapacidad (Mc Elligot 1989, Nordin 1999).

Los trabajos de Bendix et al (Bendix 1997) en los que compara los resultados de diferentes tipos de abordajes del dolor lumbar crónico, demuestran que existe un importante beneficio (tanto humano como económico) de un tratamiento funcional multidisciplinar comparado con programas más breves de entrenamiento físico activo únicamente. Los beneficios de este programa se valoraron en términos de reinserción laboral, uso del sistema sanitario, grado de dolor lumbar, nivel de discapacidad, actividad física y disminución del uso de analgésicos. El autor argumenta que todo programa debe incluir elementos físicos, psicológicos y sociales para poder restablecer la situación total del individuo. Un programa intensivo multidisciplinar es más caro, pero el coste de tener a los pacientes largos periodos de tiempo enfermos es muy superior. Así pues se demuestra que el 46-48% de los pacientes están antes preparados para la reinserción.

Resultados de la implantación de este tipo de programas fueron descritos por primera vez por Mayer et al (Mayer 1987) en 1987 seguido después de algunos años por Hazard (Hazard 1989). Ambos obtuvieron resultados satisfactorios en términos de reincorporación laboral, funcionalidad global, disminución del dolor y otros parámetros en pacientes con dolor lumbar crónico (Klaber 1986). En cambio, otros estudios no mostraron beneficios de este tipo de programas (Alaranta 1994,Estlander 1991 ,Mitchell 1994). El miedo al dolor y a la reincidencia son los mayores obstáculos en el tratamiento de este tipo de pacientes, pues piensan que el dolor será mayor si aumentan la actividad física o reinician la actividad laboral, pero se ha demostrado que no existe relación directa entre el aumento de la actividad física y el aumento del dolor (Nordin 1999, Mitchell 1994). Además, el ejercicio específico dirigido por profesionales a pacientes con patología lumbar aumenta el bienestar y la elasticidad del paciente modificando su percepción del dolor.

Según otros autores los programas educacionales tienen un papel importante pero no se pueden realizar de forma aislada pues no son efectivos sino que se deben realizar dentro de un programa más complejo (Daltroy 1997,Weber 1996, Cherkin 1996). Dichos autores afirman que los programas educacionales por si solos no disminuyen la incidencia del dolor lumbar, ni el coste medio por lesión, ni el tiempo de baja laboral, ni la incidencia de lesiones músculo-esqueléticas o las recaídas, y que solo aumentan el conocimiento del autocuidado y autoresponsabilidad. Por lo tanto no son beneficiosos a largo plazo, pues es difícil el cambio de comportamiento debido a otros factores más complejos como pueden ser la satisfacción laboral y una visión negativa de los que sus superiores o compañeros están haciendo para mejorar la situación laboral en términos de seguridad. Se apunta pues hacia la necesidad de una visión mucho más amplia, demostrando la necesidad de un enfoque ergonómico (Stubbs 1983).

La ergonomía ayuda a la diminución de la incidencia de la lesión de la columna ayudando a entender cual es el mecanismo lesional, porque se ha producido la lesión y junto con los datos de la capacidad personal, utiliza esta información para modificar el lugar de trabajo (Stobbe 1996).

La EC puede ser un método efectivo de tratamiento de las personas con dolor de espalda cuando se combina con el análisis del lugar de trabajo, acondicionamiento del trabajador, tratamiento en grupo para el entrenamiento postural y físico. Otros autores (Frost 1995,Leclaire 1996) también están de acuerdo con esta opinión, afirmando que la EC por si sola no es efectiva para disminuir el dolor, aumentar las capacidades funcionales y mejorar la autoestima sino que además será necesario un programa de recuperación física individualizado. Se observan mejores beneficios cuando la EC incluye clases prácticas con pauta fisioterapéutica (Fisck 1983, Versloot 1992) ya que así se facilita el aprendizaje psicomotor por feedback con su educador (Schenk 1996).

Dentro de la ergonomía también existe un enfoque psicológico-comportamental. Las diferencias existentes en el impacto que tienen los programas de enseñanza sobre los individuos indican que la representación inicial del dolor que el paciente tiene juega un papel importante en los resultados de la EC. Las representaciones más frecuentes del dolor lumbar son la enfermedad por un lado y como signo de fatiga o envejecimiento por el otro. La representación que el propio paciente hace sobre su dolor tiene una gran influencia sobre lo que será capaz de asimilar posteriormente y por lo tanto, en la efectividad de la EC (Cedraschi 1996). Así pues, la representación inicial del dolor lumbar de los participantes en el programa se debe tomar en consideración cuando diseñemos las clases y los criterios de inclusión y exclusión a dichos programas.

Puede ser útil incorporar las técnicas de tratamiento cognitivo y comportamental en las EC aunque aún hay que evaluar su eficacia real. Se ha visto que los factores psicosociales son valores predictivos de futuro dolor lumbar y de empeoramiento del mismo. La aplicación de medidas congnitivas-comportamentales ofrece pues la esperanza en la prevención de los problemas de dolor lumbar agudo para evitar su cronificación y el exceso de uso del sistema sanitario (incluido la cirugía) y para mejorar las funciones físicas y psicológicas en pacientes con dolor lumbar crónico (Turner 1996). Según el autor son candidatos a este tipo de enfoque en el tratamiento aquellos pacientes con dolor severo, discapacidad funcional importante y con un alto uso del sistema sanitario.

De todas formas, el gran problema de la efectividad de la EC reside en que existen muy pocos estudios realmente fiables debido a tamaños de la muestra pequeños y al mal análisis de las variables estadísticas (Karas 1996).

Son muchos los proyectos de prevención implantados en el mundo de la industria pero solo unos pocos evalúan realmente la eficacia del programa. Estos estudios son en general metodológicamente pobres. Por lo que más estudios de alta calidad se deberían realizar para poder determinar realmente la eficacia de los programas de prevención. Para aumentar la calidad metodológica hace falta que sea un proceso randomizado, se describa cuidadosamente dicho proceso, los estudios se realicen a ciego y doble-ciego y esté consensuado. Actualmente debido al reducido números de estudios fiables existe una limitada evidencia de la efectividad de los ejercicios y de la no eficacia de la educación. No existen pues conclusiones evidentes en contra o a favor de la efectividad de la prevención del dolor lumbar. Por lo tanto este apartado seguirá abierto a nuestras dudas.

La conclusión sería que, aunque es solo un punto más dentro de todo un programa ergonómico integral, la EC debe ser precoz en su instauración y revisada con el tiempo.

Ante la duda de si vale la pena o no hacer la Escuela de columna podríamos hacer una reflexión: la alternativa a la educación es la ingnorancia.....¿vale la pena?

 

 

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