Generalidades Exploracion complementarias

La ayuda que nos pueden aportar las exploraciones complementarias dependerá del acierto con que orientemos la indicación. Se han observado cambios degenerativos en sujetos asintomáticos tanto en radiología convencional (Magora 1976), como en mielografía y scanners (Hitselberger 1968, Wiesel 1984). La RM tampoco está exenta de estas falsas imágenes (Boden 1990).

La Agency for Health Care Policy and Research norteamericana (Bigos 1994) no aconseja el estudio radiológico de entrada a menos que el paciente presente unos signos de alarma (tabla 8) o los síntomas excedan cuatro semanas de duración, aunque nosostros no estamos totalmente de acuerdo.

Pruebas de imagen

El estudio radiológico anteroposterior se debe realizar de forma sistemática en bipedestación, el perfil y dos oblícuas en decúbito (fig.11). Si la clínica es de ramo posterior la radiología debemos enfocarla en los jóvenes hacia la búsqueda de alteraciones de forma y de postura y en los adultos, hacia las alteraciones artrósicas en el nivel de las articulaciones (tabla 9). En cuanto a las alteraciones de forma de las articulaciones, las más importantes son las provocadas por las anomalías de transición y los defectos de orientación e inclinación. No toda anomalía de transición es dolorosa. Prestaremos especial atención a las asimétricas, sobre todo a las sacralizaciones unilaterales o a las incompletas y también a los problemas de contacto de las espinosas con el arco inferior (anomalía de De Anquin). Una anomalía frecuentemente responsable del dolor es la diferente orientación de las articulaciones entre sí, lo que Putti denominó “anisotropia articular” (fig.12). Se trata de un defecto en el desarrollo de las articulaciones durante el crecimiento; cuando pasa de frontal en el niño a sagital en el adulto puede quedar a medio camino en su torsión y las dos articulaciones de un mismo nivel tienen diferentes orientaciones (fig. 13). Las alteracioens de postura las valoraremos en el plano frontal, sagital y transversal. En el plano frontal, la báscula de pelvis es el motivo más frecuente de afección articular. Desequilibrios superiores a 5 mm ya son significativos. En el mismo plano observaremos la presencia de escoliosis verdaderas, que se acompañan de rotación vertebral.

En el plano sagital, observaremos el aumento de las curvas fisiológicas, las hiperlordosis o las hipercifosis. A nivel lumbar la hiperlordosis es el motivo más frecuente del desarrollo ulterior de artrosis lumbosacra.

Toda alteración de la postura no corregida producirá con el paso del tiempo una sobrecarga articular y artrosis. Estos datos los recogeremos especialmente en las proyecciones oblícuas a 45º. Se observarán los pinzamientos articulares superiores, inferiores o totales, con el consiguiente osteofito que puede dar la imagen de perrito con la oreja puntiaguda o agachada. Se deben tener en cuenta las articulaciones alargadas en forma de S itálica y la impronta de las articulares sobre el arco inferior.

Es útil valorar la altura del disco en su parte posterior para detectar la degeneración discal. En la región lumbar baja una altura de 5,4 mm o menos indica degeneración y si es de 7,7 mm o más indica ausencia de degeneración (Cohn 1997). Es importante valorar los signos de inestabilidad del segmento móvil de Jungans en los perfiles dinámicos (máxima flexión, máxima extensión). Se aprecia la apertura y cierre del espacio discal de forma excesiva, asimétrica o con deslizamiento hacia delante o hacia atrás (listesis). Tiene más valor los signos de inestabilidad que la aparición de osteofitos.

No está indicado repetir las radiografías, ya que los cambios artrósicos que puedan ocurrir con el tiempo se dan también en los grupos de población sin dolor y no tiene porque estar relacionados con la clínica.

El diagnóstico de fractura vertebral se realizará con una radiografía simple en proyección lateral. En fracturas difíciles de visualizar radiológicamente será de utilidad la gammagrafía ósea con Tc 99m.

La tomografía computorizada (TC) es una técnica que aporta mucha información sobre lesiones óseas. Estará indicada en cuadros que se sospeche la existencia de fracturas vertebrales o tumores óseos sin síntomas neurológicos acompañantes y en los que la radiología simple no ha resultado concluyente o en los casos en que sospeche osteomielitis o mal de Pott. Constituye una alternativa en aquellos pacientes portadores de prótesis metálicas u otros dispositivos que pudieran alterarse por los campos magnéticos. La TC tambien se utiliza para la realización de biopsia de lesiones espinales mediante punción- aspiración con aguja fina guiada radiológicamente (Gonzalez-Escalada JR 2000). Ante un dolor de tipo radicular, la TC es una buena exploración. Hay que definir los niveles a explorar. Aporta datos sobre las compresiones de origen discal (fig.14) y no discal. Valorar la imagen en trébol de la estenosis de canal (fig. 15); no exite correlación entre el grado de estenosis y la cantidad de estrechamiento (Amundsen 1995). Es útil para identificar la lesión lítica de la espondilolisis.

La mielografía es una prueba con indicaciones muy limitadas, reservada para demostrar un bloqueo medular.

La resonancia magnética (RM) ha revolucionado el estudio no invasivo de la columna y ofrece mayor información. Nos aporta datos de tejidos blandos, del disco (fig. 16) y del contenido medular. Es la técnica de elección para evaluar una lesión o compresión medular y delimitar su causa, para los cuadros de dolor lumbar agudo o crónico acompañados de déficit o compromiso de una raíz y en cualquier otra situación subsidiaria de una actuación neuroquirúrgica urgente. Ayuda inicialmente al diagnóstico entre proceso infeccioso y tumoral (Hovi 1994). En la sacroileítis muestra una sensibilidad del 95% (Blum 1996). Constituye una erramienta insustituible para la evaluación de la cirugía de espalda. Incluso se puede utilizar en pacientes con implantes de titanio, ya que este material produce solo interferencias locales que no afectan la imagen de los tejidos blandos circundantes (Rupp 1996). Con el resto de implantes metálicos la RM está contraindicada. La RM con gadolinio, en pacientes intervenidos permite diferenciar la recidiva de una hernia discal (el fragmento discal no capta el gadolinio) de la fibrosis (el tejido fibroso es muy vascularizado y si lo capta).

La discografía tiene algunas indicaciones en el diagnostico y tratamiento de la patología degenerativa discal. Si la técnica es correcta, detecta las fisuras internas del anillo fibroso con alta sensibilidad y especificidad y puede reproducir el dolor habitual del paciente, determinando el disco degenerado causante de las molestias. Sería el método adecuado para definir cuales son los discos dolorosos antes de una fijación instrumentada lumbar. En términos generales, la discografía diagnóstica estaría indicada sólo en aquellos casos cuyo resultado tenga consecuencias terapéuticas.

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