Generalidades Diagnostico etiológico

Por la clínica deducimos de donde procede el dolor pero no sabemos la causa que lo produce, no tenemos un diagnostico etiológico.

La causa mecánico degenerativa es la etiología más frecuente (fig. 10). Su prevalencia es de un 97% de todos los dolores lumbares. En este grupo de etiología mecánica la espondiloartrosis tiene una prevalencia de un 10%, la estenosis espinal un 3%, la espondilolistesis un 2%, la hernia discal un 4% y porcentajes inferiores al 1%, las fracturas por traumatismos y la patología congénita (Deyo, 2001). Un 70% se clasifica como dolor lumbar idiopático o inespecífico, con intolerancia a la actividad, en el que factores sociológicos, laborales y psicológicos participan en el mantenimiento, gravedad y cronificación del problema, por lo que en estos pacientes hay que evaluar además factores no médicos.

En el dolor de espalda no mecánico encontraremos clínica de la enfermedad causal cuyo origen puede estar en la columna o fuera de ella (abdomen, pelvis, espacio extraperitoneal). El dolor no estará relacionado con el movimiento, ni calmará con el reposo.

El dolor lumbar por patología abdominal y pelvica representa un 2%, con diagnósticos tan importantes como ulcera duodenal posterior, pancreatitis, cáncer de pancreas, de colon y recto-sigma. Enfermedades renales pueden ser también causa de lumbalgia: litiasis, pielonefritis, absceso perirenal. Enfermedades de organos pelvicos: prostatitis, endometriosis; aneurisma de aorta, hemorragia retroperitoneal (Deyo, 2001).

En el dolor lumbar de etiología inflamatoria el dolor será lento y progresivo con otras características (tabla 6) (Fontova, 2001). Representa un 0,3% del dolor lumbar y los diagnósticos más prevalentes son: espondilitis anquilopoyética, espondilitis psoriásica y síndrome de Reiter. Menor incidencia (0,01%) corresponde a causas infecciosas: espondilodiscitis, osteomielitis vertebral bacteriana, tuberculosa o fúngica, absceso paraespinal, absceso epidural (Deyo, 2001) . En estos pacientes existirá un cuadro febril con más o menos repercusión sobre el estado general. Un cuadro de lumbalgia aguda puede ser la manifestación clínica de una fractura por osteoporosis. En la columna vertebral, la localización más frecuente es la zona dorsal media y lumbar superior (D7-L1). Ocurre por un traumatismo mínimo y el dolor suele ser agudo, transfixiante o irradiado en cinturón, aumenta con maniobras de valsalva y cede con el reposo

El dolor constante, sordo, claramente progresivo y sin mejoría con el reposo nos orientará a un origen tumoral. Puede acompañarse de un síndrome tóxico o de antecedente de neoplasia, pero a veces una metástasis vertebral es el primer signo de una enfermedad tumoral y el paciente ha consultado por dolor de espalda presuntamente artrósico. El dolor lumbar de etiología neoplásica tiene dos orígenes: invasión ósea (mieloma múltiple, osteoma osteoide, metástasis) e invasión neural (plexopatía lumbosacra, carcinomatosis meníngea, síndrome de compresión espinal) (Garcia LM, 2001). La prevalencia del dolor lumbar por neoplasia es del 0,7% (Deyo, 2001).

Para orientar correctamente el diagnótico es fundamental empezar por la historia clínica, el examen físico y la exploración neurológica. Después se seleccionarán las pruebas complementarias a pedir y se buscará la correlación entre la clínica, la exploración y las pruebas de imagen. El estudio EPISER reveló que en los casos de lumbalgia solo se realiza una historia detallada y una exploración en el 27% de los casos (Umbría 2001). No hay que confundir el síntoma con el diagnóstico etiológico que implica distintos niveles de gravedad.

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