Generalidades Diagnostico clínico

- Clínica del n. sinuvertebral de Luschka. El paciente manifiesta dolor lumbar profundo, medio, relacionado con los pequeños movimientos del raquis. Puede haber dolor referido a ingle, nalgas y caderas, no se acompaña de alteración neurológica. Sería el dolor de origen discal, en una primera fase de la protusión. Frecuentemente se asocia a clínica de RANR y se manifiesta como tal (Tabla-1).

Se ha demostrado que la parte más periférica del anulus está inervada. Las terminaciones nerviosas son mucho más abundantes en la parte posterior y corresponden al n. sinuvertebral. Las de la porción anterolateral del disco y ligamento vertrebral común anterior corresponden a inervación simpática Las aferencias simpáticas de las últimas vertebras lumbares entran en la médula a nivel de la raíz posterior de L2 (no hay ramos comunicantes blancos por debajo de L2) y nos justifican la distribución del dolor referido y las técnicas de infiltración selectiva del nervio espinal a este nivel (Jinkins 1989, Morinaga 1996, Nakamura 1996, Ohnmeiss 1997).

- Clínica del Ramo Posterior del Nervio Raquídeo (RPNR) ( Tabla 2) . Produce un dolor medio o lateral en relación con los movimientos de gran amplitud. La flexión suele ser bien tolerada y aparece con el paso de la flexión a la extensión. Es un dolor de tipo mecánico que se puede reproducir presionando a nivel articular, a dos o tres centímetros de la línea media y llevando al paciente a un movimiento de hiperextensión (signo del arco, fig -7). Puede manifestarse por bloqueos de la articulación con pinzamiento de la sinovial que da dolor intenso y agudo con contractura muscular de defensa. El dolor puede irradiar por la cara lateral del abdomen en la afectación articular alta. El de origen lumbar baja por el glúteo, muslo y pierna, sin llegar al talón y al pié (Fig -8). No hay clínica neurológica. Un falso Lasègue de más de 50º puede aparecer por defensa muscular. Identificado el nivel del dolor, generalmente sobre una articulación, se comprueba el diagnóstico efectuando una infiltración anestésica periarticular. El dolor y su irradiación desaparecen aunque reaparecen una vez pasado el efecto del anestésico. Es más frecuente en adultos pero también puede aparecer en jóvenes.

La patología de las carillas articulares o “síndrome facetario” ha sido puesta en duda por algunos autores pero se trata de verdaderas articulaciones sinoviales con su cartílago y cápsula. A nivel de la cápsula y tejidos adyacentes se han encontrado terminaciones sensitivas libres y neuropéptidos como la substancia P, relacionados con la transmisión algógena (Cavanaugh 1997,Suseki 1997).

A nivel cervical el dolor irradia por la cara anterior y posterior del hombro, zona proximal del brazo sin llegar a la mano. Las articulaciones interapofisarias cervicales son responsables de hasta un 60% de las cervicalgias tras lesiones por esguinces ( Whiplash ); también son una fuente importante de cefalea y dolor de hombros (Aprill 1992, Barnsley 1992).

- Clínica de Ramo Anterior de Nervio Raquídeo (RANR) ( Tabla 3). Se manifiesta como dolor difuso lumbar que se irradia por la extremidad, según una topografía neurológica. La afectación de L5 y S1 llega a los dedos de los pies y hasta la rodilla en los casos de L4 (Fig.9). Es un dolor que aumenta con la flexión o flexión- rotación. La contractura muscular no es específica ya que también se presenta en la afectación del ramo posterior. La aparición del signo de Lasègue indica atrapamiento radicular. Es válido en ángulos menores de 40º. Si el Lasègue es contralateral, orienta a una hernia discal central. La afectación motora y sensitiva será metamérica. Hay que diferenciar entre afectación de tipo irritativo (hiperestesia) o deficitario (hipoestesia o anestesia y debilidad muscular).

Clínica de Ramo Mixto (Afectación simultánea de Ramo Anterior y Posterior) ( Tabla 4.)

Se manifiesta en pacientes de edad avanzada con una larga historia de lumbalgia de tipo mecánico, con deterioro progresivo hasta el inicio de una clínica neurológica por afectación de una raíz. Es preciso delimitar si domina el ramo posterior sobre el anterior, y si éste es irritativo o deficitario. Es característica de este cuadro la claudicación neurológica que el paciente manifiesta como pérdida de fuerza en las extremidades inferiores al rato de caminar. Clínicamente se parece a la claudicación intermitente vascular, pero no existe alteración de los pulsos y en cambio se observa déficit neurológico. Se valora por el tiempo o la distancia que tarda en aparecer. Se trata de un signo muy fiable de estenosis de canal lumbar. El paciente adopta a menudo una posición inclinada hacia delante para realizar la marcha y evitar la sintomatología y refiere manifestaciones sensitivas muy variables como acorchamiento, entumecimiento, pinchazos, frialdad o sensación de quemazón.

Es muy poco frecuente el síndrome de la cola de caballo. Se trata de una estenosis de canal muy severa, de aparición brusca con transtornos esfinterianos, transtornos sensitivos perineales, debilidad de miembros inferiores; la irradiación del dolor puede ser atípica. Requiere tratamiento quirúrgico urgente para evitar la evolución a una paraparesia irreversible

Hemos clasificado el tipo de dolor y si éste es transmitido por el nervio sinuvertebral por el ramo anterior o ramo posterior. Otros autores los definen como síndrome del compartimento anterior, síndrome del compartimento medio o síndrome del compartimento posterior respectivamente (Stolker 1994, Cid 2001).

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