Generalidades Cirugia

Se establece la indicación quirúrgica cuando es posible identificar un cuadro mecánico, compresivo o de inestabilidad que no responde al tratamiento conservador y pueda solucionarse con un gesto mecánico de descompresión y/o estabilización quirúrgica. La indicación y selección de una técnica intervencionista debe hacerse teniendo en cuenta la evolución de la clínica, la respuesta a otros tratamientos, las peculiaridades del paciente, la tasa de complicaiones y la posibilidad de recidivas (Cáceres 2001,Izquierdo 1998, Robaina Padrón 2000).

Los procedimientos quirúrgicos a utilizar son la descompresión radicular y la artrodesis vertebral o la suma de los dos en ciertas patologías. La descompresión libera los elementos neurales comprimidos por estructuras óseas o discales que son la causa del dolor y del déficit. Las técnicas quirúrgicas son laminectomia , facetectomía o foraminotomia. Cuando la laminectomía es muy amplia o se asocia la extirpación de las facetas , se produce una inestabilidad importante que justifica el asociar una artrodesis. El objetivo de la artrodesis vertebral es eliminar el movimiento entre dos o más vértebras, causa del dolor. Hay varios tipos de artrodesis: la posterolateral, la intersomática y la circunferencial (anterior y posterior). La artrodesis puede hacerse con injerto óseo o instrumentada. Las inestabilidades por ruptura del istmo vertebral (espondilolisis) pueden solucionarse mediante técnicas de reconstrucción del istmo con avivamiento de los extremos, injerto óseo y osteosíntesis.

Existen opciones quirúrgicas mínimamente invasivas. La quimionucleolisis actúa por acción de la quimiopapaína sobre los proteoglicanos del núcleo pulposo, degradándolo. Está indicada en las hernias discales con anillo íntegro, no en las extrusas . Debe hacerse una discometría previa. Es una técnica controvertida y, aunque pocas, las complicaciones son graves: reacción anafiláctica frente a la enzima o la posibilidad de paraplejia cuando la enzima entra en el espacio subaracnoideo. La nucleotomía percutánea automatizada representa una alternativa a la quimionucleolisis. Los resultados obtenidos con estas técnicas difieren mucho entre ellas, lo que pone en duda su efectividad.

Variedades de las técnicas percutáneas son las videoendoscópicas y la fulguración del contenido discal por láser. Los resultados son muy variables según las series y la experiencia. Más complejo es el aprendizaje de la cirugía laparoscópica de la columna lumbar.

Estas técnicas poco invasivas resultan atractivas pero requieren indicaciones acertadas respetando los principios quirúrgicos del dolor de espalda (Sánchez Sotelo 1998)

Tabla II.-   Diagnóstico clínico de RAMO ANTERIOR DEL NERVIO RAQUÍDEO.

Dolor radicular

ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA

RAMO ANTERIOR IRRITATIVO. No precipitarse

	REPOSO MEDICACIÓN
CURACIÓN. Observación posterior (puede reaparecer) Fisioterapia Escuela de columna		PERSISTENCIA  (o aparición de déficits) Valoración neurológica
	DEFICITARIO Existe compresión                          La raiz puede quedar lesionada definitivamente Nuevo planteamiento terapéutico. Probable intervención Tratamiento quirurgico según etiologia : Discectomía, liberación radicular +/- artrodesis AL FINAL FISIOTERAPIA. Escuela de columna y reeducación propioceptiva	IRRITATIVO Epidural corticoides

Tabla III.  DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE RAMO POSTERIOR DEL NERVIO RAQUÍDEO.

Dolor de tipo mecánico

Orientación terapéutica

A.-

§                     CORRECCIÓN POSTURAL

§                     REPOSO RELATIVO

§                     MEDICACIÓN

B.-

§                     ELECTROTERAPIA

§                     INFILTRACIONES DEL RPNR ( máximo 3)

C.-

§                     RADIOFRECUENCIA

§                     CIRUGIA

-          Valorar el efecto de cada gesto terapeutico, para rectificar el diagnostico o el tratamiento, si conviene.

-          Todo tratamiento  ha de respaldarse en la corrección postural y fisioterapia.

-          Fisioterapia correctamente realizada y constante

-          Valoración y apoyo psicológico según el caso.

Tabla  IV.   DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE RAMO MIXTO

 CLAUDICACIÓN NEURÓGENA

ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA

RAMO ANTERIOR  IRRITATIVO

-          EPIDURALES CON CORTICOIEDS

-          CORSÉ DELORDOSANTE

-          FISIOTERAPIA

RAMO ANTERIOR DEFICIATRIO

-          LIBERACIÓN QUIRURGICA

-          VALORAR ARTRODESIS SI EXISTE INESTABILIDAD

Ir al indice de las generalidades