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Sociedad española del dolor (SED)

Generalidades bases anatómicas

Conceptos generales.- La columna vertebral, eje óseo del cuerpo, cumple funciones de protección (médula ósea y raíces), resistencia y movimiento gracias a su especial morfología, disposición de las articulaciones e integridad funcional músculo-ligamentosa. Se trata de una estructura compleja con múltiples sistemas de protección

Desde un punto de vista funcional, la columna está compuesta por tres pilares : el anterior formado por la superposición de cuerpos (pilar de resistencia) y discos (amortiguación) y dos pilares posteriores, formados por la superposición de las apófisis articulares e istmos. Son los pilares de movimiento (articulaciones interapofisarias). (Fig.1)

El 60-90 % del disco es agua con una proporción de colágeno y proteoglicanos diferente entre el núcleo y ánulus. Una cuarta parte de la altura de la columna sana se debe a la altura de los discos. El ánulus resiste mal las fuerzas de cizallamiento pero, en cambio, muy bien las de compresión y tracción.

Los sistemas de estabilización pasiva son los ligamentos y el disco que actúa como amortiguador. Los sistemas activos son los músculos. Los músculos abdominales aumentan la estabilidad de la columna al utilizar un sistema integrado toracoabdominal (cámara hidroaérea). Mediante la contracción de la musculatura abdominal, intercostal y perineal, el tórax, el abdomen y la columna se convierten en una sola unidad (Miralles Marrero RC, 2001).

El segmento móvil, definido por Jungans, o lugar donde se producen los movimientos es el conjunto de disco y pequeñas articulaciones que separan dos vértebras entre sí. El movimiento total del raquis, excepto el sacro, es la suma de los movimientos que corresponden a cada segmento móvil. Los segmentos móviles tienen distintos grados de desplazamiento según el nivel, de acuerdo con las prestaciones que tienen que dar. La movilidad cervical a la flexión es de 40º y a la extensión de 70ª, de los cuales el 25% se realiza entre occipital-atlas-axis y el 75% restante se efectúa en los demás segmentos. La inclinación global es de 45º a cada lado y la rotación de 90º. En la columna lumbar, la flexión es de 60º y la extensión de 35º, las inclinaciones son de 20º a cada lado, lo mismo que a nivel dorsal. La rotación lumbar es solo de 5º y la dorsal de 35º. En la flexión del cuerpo hacia delante, solamente los primeros 40º son debidos al movimiento de la columna, el resto se realiza en la articulación de la cadera. A partir de este momento actúan los ligamentos, la aponeurosis tóracolumbar y la cámara hidroaérea.

Durante los movimientos de torsión existe un aumento de la compresión discal que es el doble de la presión sin torsión. Se ha demostrado de forma epidemiológica que las torsiones son un riesgo para la columna y motivo de aparición de dolor lumbar (Marras W S, 1995). Más del 60% de lesiones lumbares bajas se relacionan con movimientos de torsión de la columna. La resistencia de la columna disminuye cuando se asocia inclinación- rotación.

En 1964 Nachemson mide la presión intradiscal en vivo y posteriormente valora el aumento que sufre esta presión en diferentes posiciones de la columna. Observa que a 20º de flexión, sentado o de pié, la presión del disco L3-L4 es superior al doble del peso del cuerpo y levantando un peso de 20 Kg. es tres veces el peso del cuerpo. Este trabajo es clásico y demuestra el efecto de los pequeños movimientos sobre las presiones que resiste el disco intervertebral. La presión sobre el disco diminuye un 20% si se utiliza la prensa abdominal (cámara hidroaérea)

En vivo se ha demostrado que la frecuencia de la resonancia de la columna es de 4-5 Hz y son muchas las circunstancias que excitan dicha frecuencia (Pope MH, 1993). La exposición prolongada a las vibraciones en todo el cuerpo induce a cambios degenerativos en la columna (cabinas de camiones, tractores, máquinas neumáticas). El riesgo aumenta con la edad y el tipo de trabajo y disminuye con el número de ciclos.

Un factor importante en la estabilidad de la columna lumbar son las facetas articulares. Es imprescindible evitar la facetectomía completa durante la cirugía de esta zona, admitiendose la resección parcial, medial o transversal.

La presión sobre las articulaciones puede aumentar mucho cuando la altura del disco disminuye por pérdida de su contenido líquido o por degeneración, provocando dolor.

Los nervios salen del canal vertebral a través de los agujeros intervertebrales o agujeros de conjunción formados por los pedículos de dos vértebras adyacentes, limitados anteriormente por el disco intervertebral y la parte correspondiente de los cuerpos vertebrales y posteriormente por el ligamento amarillo y las articulaciones facetarias (Fig.2). Es un lugar conflictivo para el nervio espinal. En discos sanos el agujero de conjunción se abre un 24% en la flexión y se cierra un 20% en la extensión. En condiciones normales esto significa un 50% de su área. Toda disminución de la altura de los discos también cierra los agujeros de conjunción. El problema se agrava al protuir el disco dentro del foramen cuando pierde altura (Miralles RC, 2001).

Otro detalle anatómico a considerar es el canal radicular, lugar del canal vertebral por donde discurre la raíz antes de la salida del agujero de conjunción. El cuerpo y el disco intervertebral, los pedículos y las apófisis articulares constituyen este canal radicular (Fig.3) y cuando la altura del disco disminuye la raíz queda angulada o atrapada.

Inervación de la columna. Funciones complejas y contrapuestas como hemos enumerado anteriormente, requieren un complejo sistema de información vehiculizado por los nervios raquídeos. El raquis tiene una inervación metamérica y cada segmento vertebral aporta un par de nervios raquídeos, que son nervios mixtos, formados por la unión de una raíz posterior sensitiva con el correspondiente ganglio y una raíz anterior de predominio motor.

El nervio espinal, mixto, a la salida del agujero de conjunción, se divide en tres ramos, que son el ramo anterior del nervio raquídeo, ramo posterior del nervio raquídeo y nervio sinuvertebral de Luschka (Fig.4).

La inervación de la columna discurre a expensas del ramo posterior del nervio raquídeo y del nervio sinuvertebral de Luschka. El nervio sinuvertebral es un ramo recurrente del nervio raquídeo que sale del tronco común fuera del agujero de conjunción, se dirige hacia dentro otra vez e inerva la duramadre anterior, los vasos sanguíneos del espacio epidural, la cara posterior de los cuerpos vertebrales, el ligamento vertebral común posterior y las capas más periféricas del ánulus. Forma una red neural dentro del canal vertebral, siendo la inervación multisegmentaria y bilateral. Se trata de un nervio sensitivo con un importante componente simpático(Fig.5).

El ramo posterior del nervio raquídeo es la rama posterior del tronco común y mucho más delgada que el ramo anterior. A la salida del foramen se dirige hacia atrás y se divide en tres ramas: la medial que inerva las articulaciones interapofisarias y el arco posterior (sensitiva), la media los músculos y aponeurosis (motora), y la lateral que es cutánea (sensitiva) (Bogduk N, 1987, Haro Cervantes D, 1992). Cada ramo medial inerva dos articulaciones, la del mismo nivel y la de un nivel inferior (fig .6).

El ramo anterior del nervio raquídeo es grueso, se inclina hacia abajo y adelante formando el plexo cervical, ramas anteriores torácicas (n. intercostales) o el plexo lumbosacro. Sus ramas se dirigen a la extremidad inferior inervándola de forma metamérica sin dar ninguna inervación en el raquis. Es sensitivo y motor .

La cadena simpática lumbar está formada generalmente por cuatro ganglios que proporcionan inervación a los vasos abdominales y pélvicos y a las vísceras (Bogduk N, 1987). Respecto a la inervación de la columna, la participación simpática es:

- De uno a tres ramos comunicantes, no más de cinco para el ramo anterior del nervio raquídeo.

- Nervio sinuvertebral.

- Ramos que van directamente a la cara anterolateral del cuerpo vertebral, disco y ligamento longitudinal anterior.

11.- Manning DC, Rowlingson JC. Back pain and the role of neural blockade. En Cousins MJ, Bridenbaugh PO (ed). Neural blocade in clinical anesthesia and management of pain,3ª ed. Lippincott- Raven Publishers. Philadelphia 1998:879-83

12.- Humbría A, Ortiz A, Carmona L. Lumbalgia en la población adulta española. En: Estudio EPISER. Prevalencia e impacto de las enfermedades reumáticas en la población adulta española. MSD y Sociedad Española de Reusmatología. Madrid 2001: 39-52.

13.- Grau Caño M, Moyá Ferrer F. Clínica de la lumbalgia. En Cáceres Palou E, Sanmartí Sala R. Monografías Médico Quirúrgicas del aparato locomotor. Masson. Barcelona 1998. Tomo I:23-37.

14.- Bassols A, Bosch F, Campillo M,Cañellas M, Baños JE. An epidemiological comparison of pain complaints in the general population of Catalonia (Spain). Pain 1999;83:9-16.

-Miralles Marrero RC, Rull Bartomeu M. Columna En Miralles Marrero RC (ed). Valoración del daño corporal en el aparato locomotor . MASSON. Barcelona 2001: 189-90.

.- Marras WS, Granata KP. A biomechanical assessment and model of axial twisting in the thoracolumbar spine. Spine 1995;20:1440-51.

.- Nachemson A, Morris JM. In vivo measurements of intradiscal pressure. J Bone Joint Surg 1964;46ª:1077-92.

- Pope MH, Novotny JE. Spinal biomechanics. J Biomech Eng 1993;115:569-74.

.- Miralles RC. Biomecánica de la columna. Rev Soc Esp Dolor 2001;8 Supl II: 2-8.

.- Bogduk N, Twomey LT. Nerves of the lumbar spine. En Clinical anatomy of the lumbar spine. Churchill- Livingstone. Melburne. 1987: 92-102.

-Haro Cervantes D. Estudio anatómico y embriológico del ramo posterior de los nervios raquídeos y de las articulaciones interapofisarias en la columna vertebral lumbar humana. Tesis doctoral. Universidad Autónoma de Barcelona, 1992.

Figura 1 Figura 2 Figura 3
     

Figura 4.- Nervio espinal con sus tres ramas: 1, Ramo anterior del nervio raquídeo 2, Ramo posterior del nervio raquídeo. 3, nervio sinuvertebral de Luschka.

Figura 5.- Nervio sinuvertebral de Luschka, ramo recurrente del nervio raquídeo. Se distribuye por encima y por debajo del ligamento vertebral posterior formando una verdadera malla neural

Figura 6.- Ramo posterior del nervio raquídeo. Los ramos mediales inervan las articulaciones interapofisarias. Cada ramo medial inerva la articulación de sumismo nivel y la de un nivel inferior

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